10.10.22 Лекція Харчова токсикоінфекція

 

ХАРЧОВА ТОКСИКОІНФЕКЦІЯ

 

(TOXICOINFECTIO ALIMENTARIAE)

 

Харчові токсикоінфекції – гострі хвороби з групи кишкових інфекцій, які виникають внаслідок уживання в їжу продуктів, що містять умовно-патогенні мікроби та (чи) їх токсини; характеризуються короткочасним перебігом із симптомами загальної інтоксикації та гострого гастроентериту.

 

Етіологія

 

Харчові токсикоінфекції спричинюються бактеріями, які виробляють ентеротоксини. Найчастіше їх зумовлюють ентеротоксичні штами кишкової палички, стафілокока, стрептокока, протея, спорові анаероби (С. perfringens) і аероби (Вас. сеrеus), галофільні вібріони (Vibrio parahaemolyticus). При потраплянні в організм з їжею тільки токсинів (наприклад, С. botulinum, S. aureus чи грибів) виникають харчові токсикози. Більшість із них досить стійкі в довкіллі, здатні розмножуватись у харчових продуктах.

 

Епідеміологія

 

 Джерелом збудника найчастіше є люди, які займаються приготуванням їжі, інколи тварини і птахи - хворі або здорові бактеріоносії. Вони виділяють збудників у довкілля з випорожненнями. Оскільки вказані бактерії дуже поширені в природі, джерело їх походження встановити часто не вдається. За деяких обставин ним можуть бути особи, які мають гноячкові захворювання шкіри, ангіну, бактерійний ринофарингіт, пневмонію. Механізм передачі збудника фекально-оральний. Найчастіше він реалізується харчовим шляхом, рідше - водним, певне значення має мушиний фактор. Харчові продукти забруднюються внаслідок порушення санітарних умов їх приготування і зберігання. Особливо небезпечне забруднення продуктів, що не обробляються термічно безпосередньо перед вживанням (холодець, салат, заливне, сметана, торт тощо).

 

Сприйнятливісь до захворювання не висока. Вважають, що хворіють здебільшого люди, які мають хронічну патологію органів травлення (гастрит, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, холецистит, коліт тощо), і, як наслідок цього, знижений місцевий імунітет. Для харчових токсикоінфекцій характерні раптовість і групове захворювання осіб, які вживали ту саму їжу. Вони можуть виникати в різні пори року, але частіше літом і восени.

 

Клініка

 

 Харчові токсикоінфекції, зумовлені різними збудниками, мають подібну симптоматику.

 

Інкубаційний період короткий, частіше 5-6 год, інколи скорочується до 1 год чи подовжується до однієї доби. Клінічну картину зумовлюють ураження травного каналу у вигляді гастриту, гастроентериту чи, зрідка, гастроентероколіту, інтоксикація та зневоднення. Ознаки хвороби виникають раптово і швидко наростають. З’являються мерзлякуватість, переймоподібний біль у животі, частіше в епігастрії і навколо пупка. Слідом за ним виникають нудота і повторне блювання, що приносить полегшення хворому (мал. 1). Згодом приєднується пронос. Випорожнення рідкі або водянисті, смердючі, до 10 разів на добу і більше, іноді з домішками слизу. Позиви на дефекацію здебільшого мають імперативний характер. Температура тіла частіше субфебрильна чи нормальна, рідко підвищується до високих цифр. Шкіра бліда, суха, при важкому перебігу спостерігається синюшність губ і кінчиків пальців. Язик вкритий білим або сірим нальотом. Пульс частий, артеріальний тиск низький. При багаторазовому блюванні та проносі з’являються симптоми зневоднення: зниження тургору шкіри, зменшення діурезу, судоми в м’язах кінцівок. Зміни в загальному аналізі крові: помірний нейтрофільний лейкоцитоз із паличкоядерним зсувом формули.

 

Тривалість хвороби 1-4 доби, поліпшення загального стану настає відразу після промивання шлунка і кишок.

 

Встановити етіологію харчової токсикоінфекції на підставі клінічних проявів не можна, однак захворювання, спричинені певними збудниками, мають свої особливості.

 

При стафілококовому токсикозі інкубаційний період, як правило, дуже короткий (до 2-6 год). Клінічно хвороба проявляється болем голови, нудотою, нестримним блюванням, сильними різями у верхній половині живота, швидким розвитком симптомів зневоднення. Проносу може і не бути. Гарячка рідко висока. У тяжких випадках можуть розвинутись ціаноз, корчі, колапс. Проте вже через добу настає швидке поліпшення.

 

При клебсієльозній харчовій токсикоінфекції температура тіла частіше фебрильна, блювання повторне, випорожнення водянисті, у третини хворих збільшується печінка.

 

У клініці протейної токсикоінфекції провідними є інтенсивний розлитий біль у животі, нудота, блювання, рясні рідкі смердючі випорожнення, у третини хворих зеленуваті, інколи подібні на м’ясні помиї, гарячка відзначається рідше, ніж при клебсієльозі.

 

При стафілококовій інтоксикації інкубаційний період найкоротший (до 2-6 год). Хвороба проявляється болем голови, нудотою, нестримним блюванням, сильними різями у верхній половині живота, швидким розвитком симптомів зневоднення. Проносу може і не бути. Гарячка рідко буває високою. У важких випадках можуть розвинутись ціаноз, корчі, колапс. Проте вже через добу настає швидке поліпшення.

 

У разі стрептококової токсикоінфекції у хворих, крім симптомів ураження шлунка і кишок, часто виникає біль у горлі внаслідок розвитку катарального фарингіту чи тонзиліту.

 

Хворі на клостридійну харчову токсикоінфекцію скаржаться на різкий біль в епігастрії, навколо пупка, іноді оперізувальний. Нудота незначна, блювання частіше немає. Випорожнення рясні, водянисті, з бульбашками газу, можуть бути з домішками крові. Температура тіла здебільшого нормальна. В ослаблених осіб і дітей часом розвивається гострий анаеробний сепсис, некротичний ентерит, що можуть призвести до смерті.

 

 

 

 

 

 

Ускладнення

 

 Захворювання відзначаються короткочасним, здебільшого неускладненим перебігом зі сприятливим наслідком. Ускладнення виникають при тяжкому перебігу хвороби переважно в осіб похилого і старечого віку з тяжкою супровідною патологією. Можуть розвинутись інфекційно-токсичний шок, гостра серцево-судинна недостатність, гостра ниркова недостатність, сепсис.

 

Діагностика харчових токсикоінфекцій базується на даних клінічної картини, епідеміологічного анамнезу і лабораторних досліджень. Вона полегшується при груповому спалаху захворювання, а у спорадичних випадках – за наявності факту вживання недоброякісного або сумнівної якості харчового продукту. Для бактеріологічного дослідження беруть блювотиння, промивні води шлунка, кал, залишки їжі, а у випадку генералізованої інфекції, при підозрі на анаеробний сепсис – також кров, сечу і жовч. Матеріал забирають до початку лікування протимікробними препаратами. При одержанні культури необхідно врахувати, що умовно-патогенні і навіть патогенні бактерії можуть виділятись від практично здорових людей.

 

Етіологічний діагноз можна підтвердити таким чином.

 

1. Виділення того самого збудника від хворих та із залишків підозрілого продукту.

 

2. Одержання тотожних штамів бактерій у декількох хворих з тих, які споживали ту саму їжу.

 

3. Виділення ідентичних штамів з різних матеріалів (промивних вод, блювотиння, калу) у одного хворого при бактеріальному обсіменінні їх не менше ніж 106/г і зменшення цього показника в процесі одужання.

 

4. Наявність у виділеної культури ешерихій та стафілококів ентеротоксину.

 

5. Позитивна РА або інші імунологічні реакції з аутоштамами ймовірного збудника, які свідчать про зростання титру антитіл у сироватці крові хворого в динаміці захворювання.

 

Необхідно бактеріологічно та серологічно виключити дизентерію і сальмонельоз.

 

Диференційний діагноз

 

 здійснюється з багатьма інфекційними і не інфекційними хворобами. Холера, на відміну від харчової токсикоінфекції, починається з проносу, дефекація не супроводжується болем у животі і підвищенням температури. Випорожнення швидко втрачають вигляд калу і починають нагадувати рисовий відвар. Блювання виникає пізніше, без нудоти і не приносить полегшення. Швидко розвивається зневоднення організму. Температура тіла може знижуватися до субнормальної. Хвороба дає епідемічний спалах.

 

Диференційний діагноз токсикоінфекції з шигельозом та сальмонельозом див. у відповідних розділах.

 

Гострі менінгіти різної етіології часто починаються з блювання, зв'язаного з внутрішньочерепною гіпертензією та інтоксикацією. Але вони супроводжуються різким болем голови, швидко з'являються ригідність м'язів потилиці, симптоми Керніга, Брудзинського. Вирішальне значення мають дані люмбальної пункції.

 

Часто виникає необхідність виключити гострі хірургічні захворювання черевної порожнини (гострий апендицит, холецистит, панкреатит, гостру кишкову непрохідність, тромбоз і емболію судин брижі, перфоративну виразку шлунка і дванадцятипалої кишки), для яких характерні сильний біль у животі, симптоми подразнення очеревини та інші відмінності.

 

При абдомінальній формі інфаркту міокарда необхідно враховувати наявність в анамнезі ішемічної хвороби серця, відсутність ознак інтоксикації у початковій стадії хвороби. Біль у верхній половині живота з'являється раптово, він іррадіює в ліве плече, спину. Пульс малого наповнення, аритмічний. Часто настає колапс. За підозри на цю хворобу необхідно робити електрокардіограму.

 

У разі припущення гіпертонічного кризу і гострого порушення мозкового кровообігу слід вияснити можливий зв'язок захворювання із психічними і фізичними перевантаженнями, вживанням алкоголю, перепадами атмосферного тиску, наявністю подібних станів у минулому, гіпертонічної хвороби, атеросклерозу та іншої хронічної патології серцево-судинної системи. При обстеженні можна виявити загальномозкові і вогнищеві неврологічні симптоми, проте немає болю у животі та діареї.

 

При пельвіоперитоніті та ендопериметриті у жінок біль інтенсивніший, локалізується внизу живота, іррадіює в попереково-крижову ділянку і промежину, посилюється при пальпації та вагінальному дослідженні. Визначаються локальне напруження черевної стінки, симптом Щоткiнa–Блюмберга. Блювання вагітних (ранній токсикоз) спостерігається на фоні слинотечі і смакових порушень, частіше не зв'язане з їжею, нестримне і тривале.

 

Лікування

 

Тактика щодо місця лікування хворих така ж, як при сальмонельозі. Лікування має бути комплексним і переважно негайним.

 

Застереження! Невідкладну допомогу тяжкохворому надають вдома і лише після цього його госпіталізують. Необхідно якомога швидше промити шлунок і кишки з метою звільнення від мікробів і токсинів.

 

Промивають шлунок за допомогою шлункового зонда чи беззондовим методом. Для промивання краще використовувати переварену воду або 2 % розчин натрію хлориду. Промивати потрібно до відходження чистої води. Перевагу надають промиванню зондом, тому що воно краще очищає шлунок(мал. 2). За допомогою сифонної клізми очищають кишечник. При колапсі негайно вводять глюкокортикоїди і судинні препарати (кордіамін, мезатон).

 

Для подальшого виведення токсинів, що залишились у травному каналі, дають всередину сорбенти: силлард П по 5 г 3-4 рази на добу, активоване мікросферичне вугілля марки СКН дозою 45 г одноразово або 10-15 г на воді 3-4 рази на добу 2-3 дні підряд. Препаратом вибору може бути ентеродез, поліфепан. Раннє застосування ентеросорбентів сприяє швидкому поліпшенню самопочуття і зниженню інтоксикації, запобігає ускладненням.

 

За клінічними показаннями проводять регідратаційну і дезінтоксикаційну терапію. Для цього застосовують ізотонічний розчин натрію хлориду, трисіль, ацесіль внутрішньовенно. При вираженому зневодненні сольові розчини доцільно почати вводити внутрішньовенно ще на догоспітальному етапі. Якщо припинилось блювання, краще перейти на оральну регідратацію. Препаратами вибору для оральної регідратації є глюкосол і регідрон. Розчини дають пити підігрітими до 36-38 °С по 50-100 мл кожні 10-15 хв, усього 2-5 л залежно від ступеня зневоднення. Можна застосовувати також відвар сушених яблук, родзинок.

 

Антимікробну і протизапальну дію мають напари та відвари таких лікарських рослин, як петрушка городня, ромашка аптечна, м’ята перечна, звіробій звичайний, кріп городній та інші.

 

Для нормалізації травлення в кишках можна застосувати ферментні препарати (фестал, ензистал, мезим-форте).

 

Як правило, антибактерійну терапію при харчових токсикоінфекціях не застосовують, оскільки захворювання має схильність до самовиліковування, короткотривалий перебіг, частіше спричинюється мікробами, на які антибіотики і сульфаніламідні препарати діють слабо. Антимікробні препарати можуть посилити розвиток дисбактеріозу. Лише при тяжких формах хвороби з розвитком коліту призначають фуразолідон або ніфуроксазид. Антибіотики дають у випадку виникнення сепсису. Після припинення блювання хворому призначають дієту № 4, а з нормалізацією випорожнень переводять на дієту № 2. Перед виписування зі стаціонару хворому призначають дієту № 15.

 

Зі стаціонару виписують після нормалізації випорожнень і температури тіла. Працівників харчових об’єктів і осіб, які до них прирівняні, виписують за тих самих умов з одним негативним результатом посіву калу. Якщо призначались етіотропні середники, кал на дослідження беруть через 2 дні після їх відміни.

 

Диспансеризація не проводиться.

 

Профілактика та заходи в осередку

 

 Профілактика передбачає дотримання санітарно-гігієнічних правил на підприємствах харчової промисловості і громадського харчування, зберігання продуктів, які швидко псуються. До роботи з продуктами харчування не допускають осіб, які мають гноячкові захворювання шкіри, ангіну, пронос. Необхідно забороняти використовувати молоко від хворих на мастит корів, забезпечити ветеринарний контроль за забоєм тварин, транспортуванням і зберіганням м’ясних продуктів. Важливо не допустити забруднення харчових продуктів виділеннями домашніх тварин, гризунів, мухами. Необхідно пропагувати знання з харчової санітарії серед населення і навчити санітарно-гігієнічному мінімуму працівників продовольчих магазинів, підприємств громадського харчування і по переробці харчових продуктів.

 

 

САЛЬМОНЕЛЬОЗ

 

(SALMONELLOSIS)

 

Сальмонельоз (salmonellosis) — гостра зоонозна кишкова інфекційна хвороба, що спричинюється бактеріями з роду Salmonella і проявляється переважно явищами гастроентериту, інтоксикації та зневоднення.

 

Етіологія

 

Збудниками сальмонельозу є кишкові бактерії родини Enerobacteriaceae, роду Salmonella. Сальмонели мають вигляд дрібних паличок із заокругленими кінцями. Вони грамнегативні, спор і капсул не утворюють. Відомо понад 2 200 сероварів сальмонел, що відрізняються за О- і Н-антигенами. Сальмонели мають найрізноманітніші назви: це назви хвороби, що вони спричинюють, назви тварин, від яких їх виділили, назви країн чи міст, де їх виділили тощо. Кількість відкритих збудників щороку збільшується, однак до 70 % захворювань спричиняють 10-12 домінуючих штамів. В Україні це - S. enteritidis, S. typhimurium, S. choleraе suis, S. newport, S. haifa.

 

Сальмонели досить стійкі до дії фізичних і хімічних факторів довкілля. Вони можуть зберігати життєздатність у воді до 3 міс., у кормах тварин - до 1,5 року, у м’ясі та яйцях -до 7 міс., у заморожених продуктах - до 2 років.

 

Епідеміологія

 

Джерелом збудника можуть бути тварини, птахи, інколи люди, хворі на сальмонельоз або здорові бактеріоносії; найчастіше – велика рогата худоба, свині, свійська водоплавна птиця, кури, у кишках яких з великою постійністю містяться різні серовари сальмонел. Нерідко інфікуються яйця птахів. Тварини можуть виділяти збудника з сечею, калом, молоком, слиною, носовим слизом. Бактеріоносійство може тривати багато місяців і навіть років. Механічним переносником сальмонел можуть бути мухи. Серед людей найбільшу небезпеку становлять хворі з легкими та стертими формами сальмонельозу.

 

Зараження відбувається аліментарним і контактно-побутовим шляхами. У 96-98 % випадків воно пов'язане зі споживанням контамінованої їжі без достатньої термічної обробки. В харчових продуктах (м’ясо, яйця, яєчний порошок, креми, молоко), особливо в напівфабрикатах, сальмонели не лише зберігаються, але й швидко розмножуються. У багатьох країнах провідним став аліментарний шлях передачі бактерій через м’ясо птиці та яйця. Контактно-побутовий шлях зараження спостерігається переважно серед дітей раннього віку, осіб похилого і старечого віку та дуже ослаблених.

 

Епідеміологічною особливістю сальмонельозу є раптовість і масовість захворювань та літня сезонність. Однак частіше реєструються спорадичні випадки.

 

У дітей сприйнятливість до інфекції значно більша, ніж у дорослих. Останнім часом регулярно реєструються внутрішньолікарняні спалахи сальмонельозу, головним чином у пологових будинках, педіатричних, психіатричних і геріатричних відділеннях. Вони обумовлені антибіотико-резистентними штамами сальмонел.

 

Клініка.

 

У практиці найчастіше використовують таку класифікацію клінічних форм сальмонельозу: гастроінтестинальна форма (гастритний, гастроентеритний, гастроентероколітний, ентероколітний варіанти); генералізована форма (тифоподібний і септикопіємічний варіанти); бактеріоносійство (гостре, хронічне, транзиторне), нозопаразитизм.

 

Інкубаційний період коливається від 2-6 год до 2-3 діб, при внутрішньолікарняних спалахах може подовжуватись до 4-7 діб. Основні клінічні явища пов'язані з дією ендотоксинів, які вивільнюються при руйнуванні сальмонел у травному каналі, на судинну і нервову сітки слизової оболонки.

 

Найчастіше (75-90 %) виникає гастроінтестинальна форма, яка супроводжується синдромами інтоксикації, ураженням травного каналу і розвитком зневоднення, що найбільше виражене при гастроентериті. Початок захворювання гострий, ознаки інтоксикації виникають раніше, ніж диспепсичні явища. Після короткого періоду дискомфорту (відчуття розбитості, здуття і вурчання в животі) з’являються озноб зі швидким підвищенням температури тіла, біль голови і запаморочення, загальна слабість, біль у м’язах, суглобах і попереку, можливі судоми. У наступні години або наприкінці доби приєднуються нудота, блювання, біль у животі. Іноді хвороба розпочинається з катару верхніх дихальних шляхів.

 

Висота і тривалість гарячки переважно відповідають тяжкості хвороби. Вона супроводжується сильними повторними ознобами і потінням. Блювання переважно багаторазове, на початку - залишками їжі, а далі блювотиння стає водянистим, зеленуватого кольору. Біль у животі гострий, постійний або переймистий, локалізується здебільшого в епігастральній та ілеоцекальній ділянках, біля пупка (так званий сальмонельозний трикутник), посилюється перед блюванням і дефекацією. Далі приєднується пронос. Випорожнення рясні, смердючі, досить швидко стають водянистими, з домішками слизу і зеленуватим відтінком, часто нагадують жабуриння чи баговиння.

 

Хворі переважно бліді. Зрідка лице червоне, з ін'єкцією судин склер і кон'юнктиви, на губах герпетична висипка. Пульс частий, артеріальний тиск знижений. Тони серця приглушені. Можуть виникати екстрасистолія, систолічний шум на верхівці серця. Живіт здутий, при пальпації болить, бурчить. У третини хворих збільшена печінка, у 20-25 % – селезінка.

 

Повторне рясне блювання і часті рідкої консистенції випорожнення зумовлюють розвиток зневоднення. Частіше воно І-ІІ ступеня, однак можливе і більш виражене - ІІІ ступеня і навіть ІV, як при холері. Хворих турбують сухість у роті, спрага, наростаюча м’язова слабкість, судоми литкових м’язів.

 

При легкому перебігу сальмонельозу втрати рідини не перевищують 3 % маси тіла, середньої тяжкості – від 4 до 6 %, при тяжкому перебігу – 7-10 %. Останній характеризується яскравою інтоксикацією з вираженими диспепсичними проявами. Якщо не надати хворому допомоги, розвивається гіповолемічний або/і інфекційно-токсичний шок.

 

Зміни в загальному аналізі крові: нейтрофільний лейкоцитоз із паличкоядерним зсувом формули; у копрограмі: наявність неперетравлених залишків їжі, м’язових волокон, зерен крохмалю, слизу, лейкоцитів, зрідка еритроцитів.

 

Сальмонельозний гастрит зустрічається рідко - у 2-10 % хворих. Характеризується помірною загальною інтоксикацією, неприємними відчуттями і болем в епігастрії. Нудота і блювання короткочасні, проносу немає.

 

Гастроентероколіт починається як гастроентерит, але пізніше приєднується синдром коліту. Біль з верхніх відділів живота переміщується в ліву здухвинну ділянку, виникає частіше перед дефекацією, відзначаються відчуття неповного випорожнення після дефекації, можливі несправжні позиви на низ, тенезми. Випорожнення, спочатку рясні, пінисті, згодом стають мізерними, містять домішки слизу і крові, у тяжких випадках - безкалові. Сигмоподібна кишка ущільнена, різко спазмована і болюча.

 

Ентероколіт виникає рідко - у 4-10 % випадків. У хворих поряд із загальнотоксичними явищами відзначаються симптоми коліту, але немає болю в епігастрії, випорожнення містять патологічні домішки, зневоднення практично відсутнє.

 

Генералізована форма сальмонельозу розпочинається переважно з ознак ураження травного каналу, але може й не супроводжуватись дисфункцією кишок.

 

Тифоподібний варіант починається гостро з ознобу, підвищення температури тіла і симптомів гастроентериту. Через 1-2 дні останні стихають і на перший план виступають явища загальної інтоксикації. Можуть спостерігатися нежить і кашель, герпетична висипка на губах і крилах носа, гіперемія обличчя, м'якого піднебіння, інколи лакунарна ангіна, макуло-папульозна або розеольозна висипка. Гарячка триває 6-10 днів і довше. Живіт здутий, печінка та селезінка збільшені.

 

Септикопіємічний варіант трапляється зрідка. Починається хвороба гостро з ознобу, підвищення температури, явищ гастроентериту. Через декілька днів формується картина сепсису (озноб, гарячка, виражена пітливість, біль голови, безсоння, може з’явитися геморагічна висипка). Нерідко виникають септичний ендокардит, холецистохолангіт, гломерулонефрит, гнійний менінгіт.

 

Бактеріоносійство може бути гострим, коли виділення сальмонел продовжується не довше ніж 3 міс. після перенесеного захворювання, і хронічним (понад 3 міс.). Носійство вважають транзиторним за відсутності протягом останніх 3 міс. клінічних проявів і змін слизової оболонки кишок при ректороманоскопії, а сальмонели вдалося виділити з калу лише одноразово; результати серологічних досліджень негативні. Сальмонельоз може приєднуватись до інших хвороб (нозопаразитизм).

 

Ускладнення. Розвиваються переважно в дітей першого року життя (мал 2,3), літніх осіб, а також при тяжкій фоновій патології. Одним з найгрізніших ускладнень є септичний чи гіповолемічний (дуже рідко) шок. Часом виникають колапс, гостра ниркова недостатність, пневмонія, гостре порушення мозкового кровообігу, інфаркт міокарда, ендо- чи міокардит.

 

Діагностика

 

Сальмонельоз розпізнають на підставі характерних клініко-епідеміологічних ознак і лабораторних даних. Слід врахувати, що гастроінтестинальна форма розпочинається гостро і вже через 10-12 год досягає максимальних проявів. Клінічна картина складається з синдромів загальної інтоксикації та гострого гастроентериту. У тяжких випадках виникає зневоднення. Вагомими є свідчення про груповий характер захворювань та їх зв'язок з уживанням недоброякісних харчових продуктів або страв, що були приготовлені з порушенням санітарно-гігієнічних вимог.

 

При гастроінтестинальній формі аналіз крові може показувати тенденцію до еритроцитозу (внаслідок згущення крові), лейкоцитоз із зсувом формули вліво, ШОЕ в нормі або дещо збільшену. Копрограма свідчить про ураження тонкої і товстої кишок (порушення травлення – виявляються крохмаль, м’язові волокна, перетравлена і неперетравлена клітковина, жири і мила жирних кислот, а також патологічні домішки – слиз, лейкоцити, зрідка еритроцити).

 

Діагноз підтверджують такими методами:

 

¨бактеріологічним - кінцевий результат можна отримати на 3-4-й день.

 

¨серологічним - частіше використовують РНГА з груповим сальмонельозним діагностикумом і РА (Відаля) з парними сироватками крові, які беруть наприкінці 1-го тижня і через 7-10 днів. Вдруге кров забирають, як правило, після стаціонарного лікування, тобто в КІЗі. Мінімальний діагностичний титр - 1:160. Переконливішим є зростання титру антитіл у динаміці хвороби. Частота позитивних результатів досягає 75 % і більше. З метою експрес-діагностики в останні роки застосовують імунофлуоресцентний метод, реакцію коаглютинації, реакцію О-агрегатгемаглютинації.

 

БОТУЛІЗМ

 

(BOTULISMUS)

 

Ботулізм - гостра кишкова інфекційна хвороба, що спричинюється ботулотоксином, характеризується важким ураженням нервової системи, порушенням зору, ковтання, моторики кишок, слабкістю скелетних і гладких м'язів.

 

Етіологія.

 

Збудник - Сlostridium botulinum (клостридія ботулізму) - анаеробна, здатна до спороутворення грампозитивна бактерія. Вегетативна форма має вигляд рухомих паличок, продукує екзотоксин - ботулотоксин, що є найсильнішою біологічною отрутою. Спори дуже стійкі в довкіллі: при температурі 100 °С вони гинуть лише через 4 год, при 120 °С - за 30 хв. Під час кип’ятіння екзотоксин руйнується протягом 10 хв. Відомо 7 серотипів клостридій ботулізму (А-G), які мають антигенні відмінності. Захворювання в людей здебільшого спричиняє ботулотоксин типів А, В, зрідка - Е.

 

Епідеміологія.

 

Основним резервуаром збудника є травоїдні тварини. Потрапляючи в довкілля з випорожненнями тварин, вегетативні форми перетворюються в спори, які в ґрунті не втрачають життєздатності роками. Разом з частинками ґрунту спори можуть потрапити на продукти харчування. За сприятливих умов (без доступу повітря, при достатній температурі) спори проростають у вегетативні форми, які продукують ботулотоксин. Захворювання найчастіше пов’язане з вживанням продуктів домашнього консервування (гриби, м’ясо, риба, салати, овочі). Зрідка ботулізм виникає після споживання забрудненої спорами ковбаси чи шинки. Продукти, що містять ботулотоксин, частіше нічим не відрізняються від незабруднених за виглядом, запахом і смаком. Дуже рідко ботулізм має ранове походження, виникає в немовлят. Можливі групові захворювання. Описані випадки ботулізму в наркоманів після інокуляції спор з наркотиками, які були виготовлені в антисанітарних умовах.

 

Ботулотоксин належить до потенційних засобів біологічної зброї та біотероризму.

 

Патогенез.

 

Ботулотоксин з їжею потрапляє в шлунок і кишки, де не руйнується травними ферментами. Всмоктавшись у кров, він уражає нервову систему, зокрема, рухові нейрони довгастого і спинного мозку. Токсин блокує передачу збудження з нервових закінчень на м’язові волокна. Внаслідок цього виникають паралічі різних м’язів. Розлади ковтання і дихання нерідко призводять до аспіраційної пневмонії, асфіксії і смерті. Хворий на ботулізм не становить небезпеки щодо зараження інших людей.

 

Клініка.

 

Інкубаційний період триває від 2-3 год до 10 діб, у середньому - 12-24 год. Захворювання починається, як правило, гостро. У 40-60 % хворих спочатку відзначається шлунково-кишковий синдром, що проявляється болем у животі, нудотою, блюванням і проносом. Біль постійний або переймоподібний, локалізується в епігастральній ділянці. Нудота і блювання продовжуються не більше доби, блювання не часте, не приносить полегшення. Випорожнення рідкі або напіврідкі, до 5-10 разів за добу. Температура тіла нормальна, іноді субфебрильна. Відзначаються нездужання, біль голови, що наростає, м’язова слабкість.

 

Через декілька годин, рідше 1-2 доби або із самого початку розвиваються типові прояви ботулізму. Характерні скарги на виражену сухість у роті, нечітке бачення близьких предметів, “туман” або “сітку” перед очима, двоїння предметів. Рано з’являються порушення ковтання (поперхування під час їди, виливання рідкої їжі через ніс) і мови (сиплість, носовий відтінок голосу, нечіткість вимови, іноді афонія). Виникають метеоризм, закреп.

 

Часто з’являється парез мімічних м’язів, внаслідок чого обличчя стає маскоподібним. Відзначаються сухість слизової оболонки порожнини рота, біло-жовтий або коричневий наліт на язиці (рис. 1), явища фарингіту. Типовим є розвиток офтальмоплегічного синдрому, що проявляється частковим або повним опущенням верхніх повік (птоз, рис. 2), розширенням зіниць (мідріаз, рис. 3), ністагмом, зниженням або відсутністю реакції на світло, косоокістю (страбізм), обмеженням рухів очних яблук аж до повної нерухомості (парез погляду), може бути різною величина зіниць (анізокорія). Пульс частий, артеріальний тиск знижений, тони серця ослаблені. Відзначаються дихальні розлади: відчуття стиснення грудної клітки, нестачі повітря, зникнення кашльового рефлексу, дихання стає поверхневим, може зупинитись. Живіт здутий, гази відходять погано. У периферичній крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз і появу юних форм.

 

У ряді випадків хвороба одразу може починатись з дихальних розладів. Це найтяжчий варіант перебігу, оскільки раптово може настати зупинка дихання чи параліч серця і хворий помирає. Гостра дихальна недостатність при ботулізмі може розвиватись поступово чи гостро, протягом декількох хвилин.

 

Видужання настає повільно, протягом місяця і довше, астенія зберігається коло півроку.

 

Ускладнення

 

виникають здебільшого при тяжкому і середньотяжкому перебігу хвороби. Найчастіше це гостра пневмонія, бронхіт, токсичний міокардит, неврит, сироваткова хвороба.

 

Діагностика

 

У першу чергу, ґрунтується на клінічних (тяжке ураження нервової системи з порушенням зору, ковтання, мови, м'язовою слабкістю) та епідеміологічних (споживання підозрілого консервованого продукту) даних, оскільки на специфічні лабораторні дослідження треба затратити декілька днів.

 

Діагноз підтверджують такими методами:

 

¨біологічна проба. Дозволяє виявити токсин у досліджуваному матеріалі й встановити його тип. Дослідження проводять на 4-х білих мишах чи гвінейських свинках. Двом з них внутрішньочеревно вводять по 0,5-0,8 мл крові хворого або фільтрату іншого матеріалу, двом іншим той же матеріал вводять разом зі сумішшю протиботулінічних сироваток. Якщо миші, яким ввели матеріал без сироватки, гинуть, то діагноз ботулізму вважають підтвердженим. Відповідь про наявність токсину в крові можна отримати вже на 2-3-й, про його тип - на 3-5-й день від початку дослідження.

 

¨бактеріологічний метод. Матеріал (кал, блювотиння, промивні води шлунка, залишки їжі) засівають на живильні середовища Кітта-Тароцці, бульйон Хотінгера, пепсин-пептон і культивують в анаеробних умовах.

 

Правила забору матеріалу

 

Матеріал для дослідження забирають до введення сироваток. Кров з вени (8-10 мл) поміщають у стерильну пробірку з 1 мл 4 % розчину цитрату натрію; блювотиння і промивні води (по 50-60 мл), кал (50-60 г), сечу (100 мл), залишки їжі (100 г з різних місць) - у стерильні скляні банки, що закриваються. На кожну банку наклеюють відповідну етикетку. У проби не можна додавати консерванти, їх необхідно негайно відправити в лабораторію. Якщо це не можливо - покласти в холодильник, оскільки ботулотоксин при низькій температурі зберігається довше.

 

Лікування

 

Хворого негайно госпіталізують в інфекційний стаціонар, а при тяжкому перебігу хвороби, розладах дихання - у палату інтенсивної терапії чи відділення анестезії та реанімації. До цього (вдома чи там, де виявили хворого) необхідно ретельно промити шлунок і кишки спочатку чистою водою (для забору промивних вод для дослідження), а потім 5 % розчином натрію гідрокарбонату (має здатність нейтралізувати токсин). Зволікання з цією процедурою сприятиме дальшому всмоктування токсину в кров і тяжчому перебігу хвороби.

 

Застереження! Порушення дихання і ковтання, парез м’якого піднебіння і зниження блювотного рефлексу роблять промивання шлунка відповідальним заходом, нерідко пов’язаним з ризиком. Необережні маніпуляції можуть призвести до аспірації блювотиння і навіть до зупинки дихання, а парез надгортанника – до потрапляння зонда в трахею. Тому виконувати цю процедуру треба, дотримуючись певних правил.

 

►При легкому перебігу ботулізму у хворого спочатку провокують блювання механічним подразненням задньої стінки глотки, після чого ретельно промивають шлунок через звичайний шлунковий зонд;

 

►при середньотяжкому і тяжкому перебігу хвороби шлунок промивають лише за допомогою носошлункового зонда. Механічне провокування блювання є недопустимим;

 

►при виражених бульбарних і дихальних порушеннях треба пам’ятати, що введення носошлункового зонду до початку штучної вентиляції легенів є небезпечним заходом, тому що може призвести до ларингоспазму і зупинити дихання. Тому краще, щоб процедуру виконав досвідчений отоларинголог;

 

►промивати шлунок треба значною кількістю (до 10 л) 5 % розчину натрію гідрокарбонату, навіть якщо промивні води чисті;

 

►категорично забороняється провокувати блювання фармакологічними засобами, бо швидкість наростання неврологічної симптоматики при ботулізмі буває досить значною і блювання може призвести до аспірації блювотиння.

 

Промивання кишок також сприяє виведенню токсину з організму. Сифонну клізму ставлять зразу ж після промивання шлунка.

 

Після промивання шлунково-кишкового тракту необхідно ввести всередину вуглецевий, полімерний або кремнієвий сорбент. У подальшому ентеросорбенти приймають протягом 5-7 днів.

 

При рановому ботулізмі промивання шлунка і кишок недоцільне. Проводять ретельну ревізію і хірургічну обробку рани, розкривають гнійні кишені, висікають некротизовані тканини. Рану обробляють антисептиком.

 

Основним методом лікування є раннє введення специфічних протиботулінічних сироваток. До з’ясування типу збудника вводять сироватки типів А та Е по 10 000 МО і типу В 5 000 МО, після встановлення типу - відповідну моновалентну. В тяжких випадках у 1-у добу призначають 4-6 лікувальних доз сироватки, 2 з них – внутрішньовенно крапельно на ізотонічному розчині натрію хлориду або 5 % розчині глюкози.

 

У наступні дні добову дозу сироватки зменшують. Курс серотерапії триває протягом 2-4 днів.

 

Застереження! Протиботулінічна сироватка гетерогенна, виготовлена з крові гіперімунних коней. Тому її застосовують за методом Безредка. Спочатку вводять 0,1 мл сироватки, розведеної в 100 разів (ампула об’ємом 1 мл із синім маркуванням), внутрішньошкірно в середню третину внутрішньої поверхні передпліччя. За відсутності реакції (папула і гіперемія не перевищують 1 см) через 20-30 хв вводять 0,1 мл нерозведеної сироватки (ампули об’ємом 5-10 мл з червоним маркуванням) підшкірно в середню третину зовнішньої поверхні плеча. За відсутності реакції через 30-40 хв внутрішньом’язово вводять усю дозу суміші сироваток, попередньо підігрітих до температури 36-37 °С.

 

Якщо є можливість, гетерогенну сироватку можна замінити відповідною антитоксичною свіжозамороженою плазмою по 250-300 мл 2-3 рази на добу або людським специфічним імуноглобуліном внутрішньовенно (одна лікувальна доза типу А 450-500 МО, типу В – 300-600 МО, типу Е – 250-500 МО).

 

З метою попередження утворення токсину вегетативними формами збудника в кишках обов’язково призначають антибіотики (левоміцетин, ампіцилін) через рот протягом 5-7 днів, а при порушенні ковтання - внутрішньом’язово.

 

Показані також дезінтоксикаційні (5 % розчин глюкози, неокомпенсан) і серцево-судинні засоби, при тяжкому перебігу хвороби - глюкокортикоїди добовою дозою 40-60 мг у перерахунку на преднізолон. Для корекції порушень нервової системи призначають АТФ, кокарбоксилазу, вітаміни групи В, прозерин. При розладах дихання хворого переводять на кероване апаратне дихання, гіпербаричну оксигенацію.

 

Важливим елементом комплексного лікування хворих на ботулізм є догляд. Хворий повинен дотримуватися ліжкового режиму протягом усього періоду, коли зберігаються прояви хвороби. Необхідно регулярно проводити профілактику пролежнів, застійної пневмонії - повертати хворого з боку на бік, робити дихальну гімнастику, вібраційний масаж грудної клітки, обробляти шкіру антисептичними рідинами, також здійснювати туалет порожнини рота (після прийому їжі обов’язково полоскати рот для видалення її залишків). Усім реконвалесцентам показаний комплекс вправ лікувальної фізкультури (особливо дихальні вправи), проте проводитись він повинен під наглядом досвідченого інструктора. Фізіотерапевтичні заходи ефективні при лікуванні різних ускладнень: для прискорення розсмоктування пневмонічних вогнищ, післяін’єкційних інфільтратів тощо.

 

Їжа має бути висококалорійною, легко засвоюватись. Призначають дієту № 4. Приймати їжу хворий повинен у ліжку. При порушенні ковтання і відсутності застою в шлунку харчові суміші вводять через носошлунковий зонд.

 

Застереження! Тривале перебування зонда в носоглотці може призвести до місцевих трофічних розладів, навіть до розвитку пролежнів. Тому хворого з носошлунковим зондом не рідше 1 разу на 2 доби повинен оглядати отоларинголог. При наявності трофічних змін зонд необхідно видалити.

 

У разі значного ослаблення моторики шлунка і наявності в ньому застою проводять парентеральне харчування.

 

Необхідно слідкувати за регулярним звільненням кишечника й сечового міхура, у випадку затримки вдаються до клізм і катетеризації.

 

Диспансерний нагляд за особами, що перехворіли, проводять спільно з невропатологом і окулістом. Тривалість спостереження – від 1 міс. до 1 року.

 

Профілактика та заходи в осередку

 

Необхідно неухильно дотримуватись санітарно-гігієнічних вимог щодо технології приготування консервованих продуктів. Їх стерилізують в автоклавах при температурі 120 °С. Ознакою забруднення консервів анаеробними мікробами і токсиноутворення може бути їх здуття і неприємний запах. Банки з бомбажем бракують. Однак не завжди консерви здуваються і продукти міняють смакові властивості. Продукти харчування, які не підлягають термічній обробці (ковбаса, шинка, сало, солена й копчена риба), зберігають у холодильних камерах. Необхідно вести роз’яснювальну роботу серед населення, особливо в період збирання овочів, фруктів і грибів, пояснювати небезпеку консервування їх без автоклавування.

 

Особам, які разом з хворим вживали підозрілий продукт, промивають шлунок 2 % розчином гідрокарбонату натрію і з профілактичною метою вводять протиботулінічні сироватки типів А, В, Е по 1000-2000 МО внутрішньом’язово за методом Безредка. Медичне спостереження триває 10-12 днів. Усі підозрілі продукти вилучають і бактеріологічно досліджують.