17.02 22 Коматозні стани у дітей

 

                                                ПРАКТИЧНЕ ЗАНЯТТЯ №6

ТЕМА ЗАНЯТТЯ:                       Коматозні стани.

Інформаційні матеріали до теми заняття:

Кома (греч. Koma глубокий сон, синоним коматозное состояние) – остро развивающееся тяжёлое патологическое состояние, характеризующееся прогрессируюшим угнетением функций ЦНС с утрати сознания, нарушением реакции на внешние раздражители, нарастаюшими расстройствами дыхания кровообрашения и других функции жизне обеспечения организма.

Этиология. Кома неявляется самостоятельным заболеванием она возникает либо как осложнение ряда заболеваний, сапровождающихся значительными изменениями условий функционирования ЦНС, либо как проявление первичного повреждения структур головного мозга (например, при тяжелой черепно-мозговой травме). В то же время при разных формах патологии коматозные состояния различаются по отдельным элементам патогенеза и проявлениям, что обусловливают и дифференцированную терапевтическую тактику при кома разного произхождения.

Патогенез

Коматозные состояния развиваятся как результат различных причин, которые можно объединить в четыре группы:

1) внутричерепные процессы (сосудистые, воспалительные, объемные и др.)

2) гипоксические состояния при

• соматической патологии (респираторная гипоксия при поражении системы дыхания, циркуляторная – при нарушениях кровообрашения, гемическая – при патологии гемоглобина)

• нарушениях тканевого дыхания (тканевая гипоксия)

• падении напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе (гипоксическая гипоксия)

3) нарушения обмена веществ (в первую очередь, эндокринного генеза)

4) интоксикации (как экзо-, так и эндогенные).

Клиника

Практически важно определить степень выраженности комы и ориентировочно установить его причину. В зависимости от глубины повреждение ЦНС выделяют четыре уровня нарушения сознания: оглушонность, сомнолентность, сопор ( или неполная кома) и кома

Оглушенность- заторможенное состояние бодрствование, основным признаками которого является снижение внимания и выраженная сонливость

Сомнолентность- легкое или умеренное нарушения сознания, сопровождающееся повышенной сонливостью, при которой больной реагирует на словесные и тактильные раздражения лишь временно

Сопор- глубокий патологический сон, который можно прервать частично и лишь на короткое время только путем настойчивого, повторяющегося раздражения.

Кома- состояние полного отсутствия сознания. Глубину и тяжесть повреждения ЦНС отражают четыре степени комы:

- Кома I  степени- легкая: больной без сознания, произвольные движения отсутствуют, реакция на звуки и свет нет, но сохранено реакция на запах нашатырного спирта и на болевые раздражения; кожные и сухожильные рефлексы снижены, реакция зрачков вялая, сохранены корниальные рефлексы.

- Кома II степени- умеренная: реакция на внешние раздражители отсутствует, корнеальные рефлексы резко снижены , функция глотания нарушено; патологическое дыхание; функции тазовых органов расстроена.

- Кома III степени- атоническая: атония мышц, корнеальные рефлексы исчезают, дыхание аритмичное, выражена нарушение ССС

- Кома IV степени – запредельная: арефлексия, зрачки расширены, самостоятельное дыхание отсутствует, А/Д поддерживается только вазопрессорами.

Для определения степени угнетения сознания хорошо себя зарекомендовал так называемая шкала Глазго

Признаки
Открывание глаз
Произвольное На обращенную речь На болевой раздражитель Отсутствует	4 3 2 1
Словесный ответ
Ориентированность полная Спутанная речь Непонятные слова Нечленораздельные звуки Речь отсутствует	5 4 3 2 1
Двигательная реакция
Выполняет команды Целенаправленная на болевой раздражитель Нецеленаправленная на болевой раздражитель Тоническое сгибание в ответ на воздействие болевого раздражителя Тоническое разгибание в ответ на воздействие болевого раздражителя Отсутствует	6 5 4 3 2 1
Всего	3-15

          Балльная оценка: 8 балов и выше – хорошие шансы на улучшение; менее 8 – ситуация угрожающая жизни; 3-5 – потенциальный летальный исход, особенно если выявлены фиксированные зрачки.

Гипергликемической комы .

Больного, находящегося в стадии умеренного кетоацидоза, беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость, вялость, сонливость, шум в ушах, снижение аппетита, тошнота. Неопределенная боль в животе, жажда и учащенное мочеиспускание. В выдыхаемом воздухе определяется запах ацетона. В моче при этом обнаруживают кетоновые тела и умеренную глюкозурию, а в крови отмечается гипергликемия – 19,4 ммоль/л (до 350 мг %), кетонемия – 5,2 ммоль/л (до 30 мг %) и некоторое снижение щелочного резерва до pH 7,3 (не ниже).

Гипергликемическая гиперосмолярная кома  без кетоацидоза развивается более медленно и незаметно, как правило, у больных пожилого возраста с инсулиннезависимым сахарным  диабетом.

Клиника гипогликемической комы.

Гипогликемическая кома характеризуется быстрым началом и проявляется головной болью, чувством голода, потливостью, бледностью кожных покровов, тахикардией, дрожанием, нарушением зрения (диплопия), агрессивным состоянием. Отмечается влажность кожных покровов, повышение сухожильных рефлексов до судорог, дыхание Куссмаулья не бывает. Содержание глюкозы в сыворотке крови ниже 2,78 ммоль/л (50 мг/100 мл).  

Клиника уремической комы.

В большинстве случаев характерно постепенное развитие симптомов. Вначале появляются слабость, вялость, головная боль, тошнота, кожный зуд, бессоница. Больные становятся беспокойными, иногда агрессивными, в дальнейшем наступает безразличие, сонливость, которые переходят в сопорозное состояние и кому. Содержание в крови мочевины обычно выше 30 ммоль/л, креатинин – выше 1000 мкмоль/л, натрия – выше 150 ммоль/л; осмолярность плазмы – выше 330 мосм/л. Характерен декомпенсированный метаболический ацидоз. Осмолярность мочи обычно ниже 500 мосм/л. Клубочковая фильтрация ниже 10 мл/мин.

Клиника печеночной комы.

Печеночная кома нередко возникает внезапно, иногда на фоне кажущегося выздоровления при вирусном гепатите или улучшения состояния больного при хроническом гепатите и циррозе печени. Для нее характерны проявления печеночной энцефалопатии. Зрачки расширены, реакция их на свет исчезает, угосают роговидные рефлексы, наступает паралич сфинктеров и остановка дыхания. Характерны печеночный запах изо рта, желтуха, выраженный геморрагический синдром, отечно-асцитической синдром.

Клиника апоплексической комы.

Лицо в типичных случаях багровое, дыхание хриплое, одна отдувается – «парусит», носогубная складка сглажена. Зрачки не реагируют на свет, конечности атоничны, вялы, на стороне, противоположной очагу кровоизлияния, развивается гемиплегия, сухожильные рефлексы в первые часы обычно заторможены, могут наблюдаться патологические рефлексы – симптом Бабинского. Пульс урежен, напряжен, через некоторые время после возникновения мозгового кровоизлияния повышается температура тела.

Клиника эклампсической комы.

Больная тяжелой нефропатией или преэклампсией сразу впадает в коматозное состояние, которое может продолжаться длительное время. Исход этой формы эклампсии неблагоприятный (высокая материнская смертность). Больные чаще всего погибают от отека легких, кровоизлияния в мозг, острой печеночно-почечной недостаточности.

Клиника гипоксической комы.

У больных с немедленным развитием коматозного состояния (анафилактическая форма) появляется бледность лица, сменяющаяся несколько позднее цианозом. Корнеальные рефлексы вялые. Зрачки расширены, иногда наблюдается анизокария, реакция на свет вялая. Тонус мышц понижен. В легких выслушиваются свистящие сухие хрипы. По мере ухудшения общего состояния дыхание становится прерывистым, нерегулярным, а затем прекращается в то время, когда работа сердца еще сохранена. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.

Дигностика

Гипергликемической кетоацидотической комы.

Особое значение в распознавании характера диабетической комы имеют лабораторные исследования.

Гипергликемической гиперосмолярной комы.

Повышение осмолярности плазмы до 350 мосм/л и выше считается дифференциально-диагностическим признаком гиперосмолярной комы. Гипергликемия от 44 до 133 ммоль/л (800 – 2400 мг/100 мл).

Уремической комы.

В диагностике уремической комы имеют значение данные клинической картины, лабораторных и инструментальных исследований.

Печеночной комы.

Диагностическое значение имеет снижение содержания в крови в 3-4 раза факторов свертывания – протромбина, проакцелерина, проконвертина. Информативно определение аммиака в артериальной крови и спинномозговой жидкости.

Апоплексической и гипоксической коматозных состояний основывается на данных клинической картины, лабораторных и инструментальных исследований.

Неотложная помощь при диабетическом кетоацидозе направлена на устранение дегидратации, гиповолемии и возникающих гемодинамических нарушений. Это достигается с помощью энергичной регидратационной терапии с использованием изотонического раствора натрия хлорида. Обычно его вводят со скоростью не менее 1 л за первые 1-2 ч. При наличии выраженной гипотонии, скорость инфузии увеличивают до 0,5 – 1 л за первые 40 мин. Наряду с энергичной ин фузионной терапией проводят и инсулиновую терапию, которая включает одномоментное внутривенное введение простого инсулина из расчета 0,2 – 0,3 ЕД/кг.

Неотложная помощь при гипергликемической гиперосмолярной коме.

Вводят 0,45 % раствор натрия хлорида и инсулин как и при  диабетической коме..

Неотложная помощь при гипогликемической коме.

Для купирования приступа гипогликемии больному необходимо дать стакан сладкого чая и булочку. В случае потери сознания – в/в ввести 20 мл 20 % раствора глюкозы. Сразу же по окончании введения глюкозы сознание может восстановиться в течение 5-10 мин. Вводят внутримышечно 1 мг глюкагона, сознание в таком случае восстанавливается в течение 5-10 мин.

Неотложная помощь при эклампсической коме.

Длительный лечебно-охранительный режим обеспечивают комплексным применением нейролептических (дроперидол 0,25% раствора в/в), а также антигистаминных (пипольфен  2,5 % раствора в/в) средств.

Диуретический эффект достигается внутривенным введением лазикса. Для снижения АД следует в/в 0,5% раствора дибазола или  2 % раствора папаверина,. Для дезинтоксикационной терапии в/в вводят глюкозо – солевые растворы..

Неотложная помощь при гипоксической коме.

При немедленно развивающейся кома показана ингаляция  кислородом 50 – 60% (поток 5 л мин). Симптоматическая терапия( кортикостероиды, адреналин)

 При скоплении слизи в бронхах и появлении признаков нарушения бронхиальной проходимости показана срочнаясанация и интубация трахеи. отсосать слизь из трахеи и бронхов через трубку

 

 

 

 ЗАПОВНИ ТАБЛИЦЮ ДО ТЕМИ: 

ОЗНАКА	Метаболічна кома	Посттравматична кома (набрякова)	Гіпоксична кома
Ступень глибини коми
Анамнез
Стан шкіри та слизових оболонок
Стан нервової системи
Зміни с- с- системи ( характер пульсу, стан АТ)
Зміни інших органів та систем
Невідкладна допомога

 

Заповни диференційну таблицю:

ОЗНАКИ	ГІПОГЛІКЕМІЧНА КОМА	ГІПЕРГЛІКЕМІЧНА КОМА	АЦЕТОНЕМІЧНА (НЕДІАБЕТИЧНА) КОМА
Порушення свідомості
Стан шкіри та слизових оболонок
Судоми
Стан очних яблук
Неврологічні рефлекси та їх характеристика
Лабораторні зміни
Невідкладна до госпітальна допомога